10 regole specifiche per la gestione dell’ADHD.

A proposito del miglior modo di affrontare i deficit di funzionamento esecutivo nei bambini e negli adolescenti con ADHD, si possono seguire 10 regole specifiche per la preparazione di un programma mirato.

GESTIONE DELL’ADHD

1. Le regole e le istruzioni fornite ai bambini con ADHD devono essere chiare e concise, e spesso devono essere fornite usando modalità di presentazione visiva ed esterna più di quanto sia necessario fare con i bambini senza ADHD.

Le regole della classe

– Orecchie aperte (ascolterò e seguirò le istruzioni).

– Mani alzate (alzerò la mano prima di dire la mia).

– Bocche tranquille (parlerò a voce bassa).

Per gestire adeguatamente i bambini con ADHD è essenziale fornire istru- zioni chiare, farle ripetere a voce alta all’allievo, chiedergli di ripeterle sottovoce mentre le esegue, ed esporre visibilmente in tutta la classe delle serie di regole o di suggerimenti (per esempio promemoria costituiti da segnali di stop, grandi occhi e grandi orecchie per indicare «fermati, guarda e ascolta»). Spesso non si può contare sulla capacità del bambino di ricordare le regole né sull’uso di pro- memoria puramente verbali.

GESTIONE DELL’ADHD

2. Rappresentare il tempo e gli intervalli temporali (con supporti materiali). I bambini con ADHD sono meno capaci di usare il proprio senso del tempo per gestire il comportamento contingente ed eseguire il lavoro per tempo, nel tempo e con puntualità.

Quando per l’esecuzione di un lavoro vengono concessi brevi lassi temporali, della durata di un’ora o anche meno, conviene darne una rappresentazione con un orologio, un timer da cucina, un contatempo o un altro mezzo esterno adatto a mostrare al bambino quanto tempo ha e con che velocità sta passando.

Un grande orologio (30 cm) si presta bene a questo scopo, oppure potete usare semplicemente un timer da cucina caricato a molla, collocato sul banco del bambino. In caso di periodi di tempo più lunghi, scomponete il lavoro in parti più brevi e concedete al bambino la possibilità di fare delle pause frequenti fra le sessioni di lavoro.

3. Le conseguenze (feedback, ricompense, punizioni) utilizzate per gestire il comportamento dei bambini con ADHD devono essere somministrate tempestivamente e in modo più immediato di quanto non sia necessario fare con i bambini che non hanno questo disturbo.

Nel caso dei bambini con ADHD, il differimento delle conseguenze ne riduce notevolmente l’efficacia. Come si osserverà nel corso di tutto questo capitolo, il tempismo e l’applicazione strategica delle conseguenze, nel caso di questi bambini, devono essere più sistematici che non nel caso dei bambini senza ADHD. Questo non è vero soltanto per le ricompense ma anche, e specialmente, per le sanzioni, che possono essere lievi e ugualmente efficaci se vengono somministrate il prima possibile dopo la comparsa del cattivo comportamento. L’aspetto fondamentale per l’efficacia della sanzione è la rapidità, non l’asprezza.

GESTIONE DELL’ADHD

4. In considerazione dei loro deficit motivazionali, con i bambini affetti da ADHD le conseguenze devono essere presentate più frequentemente, e non solo in modo più immediato.

Il tracking comportamentale, cioè l’osservanza delle regole dopo che esse sono state esplicitate e il bambino ha cominciato a rispettarle, sembra essere proble- matico per i bambini con ADHD. Per mantenere un grado appropriato di tracking delle regole nel corso del tempo sembra utile ricorrere a feedback o conseguenze frequenti legati all’osservanza delle regole stesse.

5. Le conseguenze proposte ai bambini con ADHD dovranno spesso essere di portata o valore maggiore rispetto a quelle necessarie per gestire il comportamento dei bambini senza ADHD.

La relativa insensibilità dei bambini con ADHD alle conseguenze della loro risposta obbliga a scegliere, per l’impiego in un programma di gestione del comportamento, quelle che abbiano un valore di rinforzo o una portata sufficienti a motivarli a eseguire i comportamenti desiderati. Basti dire che limitarsi a rimproverare o lodare di tanto in tanto non è sufficiente per gestire efficacemente i bambini con ADHD.

GESTIONE DELL’ADHD

6. Prima di passare a un’eventuale punizione bisogna fornire incentivi adeguati e spesso più ricchi, nel contesto di un ambiente o di un compito, per rinforzare il comportamento appropriato.

Questo significa che la punizione deve essere relativamente bilanciata con le ricompense, altrimenti è improbabile che abbia successo. Perciò è essenziale stabilire un intenso programma di rinforzo e applicarlo per una o due settimane prima di implementare la sanzione affinché quest’ultima, usata con moderazione, abbia la massima efficacia.

Spesso, se nella classe si usano pochi rinforzi — e per questo è improbabile che la loro sospensione sia punitiva — i bambini con ADHD non miglioreranno con l’uso del cosiddetto «costo della risposta» (una ricompensa viene tolta a fronte di un comportamento inappropriato) o del time out (si impone una pausa di qualche minuto dall’attività in corso in occasione di un comportamento poco funzionale).

Non va mai dimenticato che con questi bambini «il positivo deve venire sempre prima del negativo». Quando la punizione fallisce, i clinici, i consulenti e gli insegnanti dovranno verificare che non ci siano problemi da questo punto di vista, prima di ricorrere a programmi che usano punizioni più forti o più frequenti.

GESTIONE DELL’ADHD

7. I rinforzi o le ricompense utilizzati con i bambini affetti da ADHD devono cambiare o alternarsi più spesso di quanto non sia necessario con i bambini senza ADHD, dato che tendenzialmente i primi si saziano o si abituano più rapidamente alle conseguenze delle risposte, e in particolare, a quanto pare, alle ricompense.

Questo significa che, anche se per il momento un particolare rinforzo sembra essere efficace per motivare il bambino al rispetto delle regole, è probabile che esso sia destinato a perdere il suo valore più rapidamente del normale. I menù di ricompense usati nelle classi, per esempio quelli utilizzati nei sistemi di rinforzo simbolico, devono quindi essere modificati di tanto in tanto — diciamo ogni due o tre settimane — affinché il programma mantenga la sua efficacia o la sua capacità di motivare il bambino a comportarsi in modo appropriato. Altrimenti il programma di ricompensa perderà probabilmente la sua forza e ci sarà una rinuncia prematura alle tecniche di rinforzo simbolico dovuta alla convinzione erronea che siano destinate a non funzionare più.

I sistemi di rinforzo simbolico possono essere mantenuti per un intero anno scolastico con una perdita minima di efficacia, purché gli elementi rinforzatori siano modificati di frequente per ovviare a questo problema di assuefazione.

Gli stessi elementi, dopo essere stati eliminati per un periodo, potranno poi essere reintrodotti nel programma; spesso si scoprirà che il loro valore di rinforzo è migliorato con il periodo di assenza o indisponibilità.

STIONE DELL’ADHD

8. Con i bambini affetti da ADHD è fondamentale agire d’anticipo.

Questo significa che gli insegnanti devono fare più attenzione a organizzarsi in anticipo.

Pensa a voce alta po per gestire i bambini affetti da questo disturbo, specialmente nelle fasi di transizione fra un’attività e l’altra o fra una lezione e l’altra, affinché i bambini siano consapevoli del cambiamento di regole (e di conseguenze) che sta per avere luogo.

Pensa in anticipo essere utile ritagliarsi un minuto per:

(1) stimolare il bambino a rievocare le regole di comportamento da rispettare nella situazione in cui sta per entrare o nell’attività che sta per svolgere,

(2) fargliele ripetere

(3) fargli ricordare le ricompense e le sanzioni in cui incorrerà a seconda del suo comportamento in quel contesto.

Quindi il messaggio importante per gli insegnanti è «pensa a voce alta, pensa in anticipo». Di per sé, queste autoistruzioni cognitive non hanno molta probabilità di ottenere benefici duraturi, ma se vengono associate a metodi di gestione delle contingenze possono essere molto utili per gestire i bambini con ADHD nella classe. Torneremo su questo metodo nel capitolo dedicato alla pianificazione delle transizioni.

9. I bambini con ADHD devono rispondere pubblicamente del loro comportamento, e del conseguimento dei loro obiettivi, di più e più spesso rispetto ai bambini senza ADHD.

A causa dei deficit di funzionamento esecutivo associati all’ADHD, i bambini che soffrono di questo disturbo avranno un comportamento meno regolato dalle informazioni interne (rappresentazioni mentali) e meno monitorato attraverso l’autoconsapevolezza rispetto agli altri.

Per affrontare queste carenze occorre fornire loro un maggior numero di suggerimenti esterni sulle richieste prestazionali al momento della prestazione stessa, monitorarli più attentamente e somministrare loro conseguenze più frequenti durante la giornata scolastica per favorire il controllo del comportamento e il conseguimento degli obiettivi.

GESTIONE DELL’ADHD

10. Gli interventi comportamentali, pur essendo efficaci, funzionano soltanto finché continuano a essere applicati e in ogni caso, per ottimizzarne l’efficacia, devono essere regolarmente monitorati e modificati nel corso del tempo.

Uno scenario comune è quello dell’allievo che inizialmente risponde bene a un programma adeguatamente personalizzato ma poi, con l’andar del tempo, comincia a rispondere meno bene; in altri casi può accadere che un programma comportamentale non riesca affatto a modificare il comportamento.

Questi risultati non vanno intesi come indicazioni di mancanza di efficacia dei programmi comportamentali. Le difficoltà indicano invece che il programma deve essere modificato. Può essersi verificato un problema comune (per esempio, le ricompense hanno perso il loro valore, i programmi non vengono applicati in modo coerente oppure i programmi non si fondano su un’analisi funzionale dei fattori connessi al comportamento problematico).